Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück. Unsere Widerrufsbelehrung finden Sie hier.

An:

Pluspunkt Apotheke Görlitz
Gudrun Scholze e. K.
Berliner Str. 60
02826 Görlitz
Deutschland

Telefon: 03581 878363
Telefax: 03581 878362
E-Mail: shop.berliner-strasse-goerlitz@pluspunkt-apotheke.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des/der Verbraucher(s)

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

(*) Unzutreffendes streichen

– Ende der Widerrufsbelehrung –